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Les impacts psychologiques de la crise sanitaire de Covid-19

Un médecin urgentiste fait une pause à l'hôpital de Colmar en France, le 26 mars 2020. Document Sébastien Bozon/AFP.

Stress dans les hôpitaux et séquelles post-traumatiques (II)

Amplitudes horaires du personnel hospitalier

En France, dans certains services hospitaliers le personnel est en sous-effectif au point que le service est bloqué si on ne rappelle pas un chef en jour de repos (cf. le tweet de Hugo). La situation est devenue tellement grave et pénalisante que comme nous l'avons évoqué, le 14 janvier 2020, 1200 médecins hospitaliers ont démissionné de leur fonction d'encadrement (cf. le tweet de Nelson).

Non seulement le personnel est en sous-effectif dans certains hôpitaux mais beaucoup d'internes et de médecins travaillent bien plus que les 48 heures réglementaires par semaine fixées par l'Europe (cf. décret 2015-225 de la France).

Pour rappel, les internes sont des étudiants en 3e cycle (après Bac +6) n'ayant pas terminé leur cursus académique et effectuant des stages. Ils sont légalement des "praticiens en formation spécialisée", autrement dit des médecins mais sous tutelle, un cadre pour le moins ambigu et dont le système profite et abuse.

En France, on ne s'étonne plus que des internes travaillent 12, 16 et même 24 heures consécutives (60 à 80 heures par semaine) ou 19 jours d'affilée (cf. Le Quotidien du Médecin) ! De ce fait, certains jeunes médecins font des tentatives de suicides (cf. 20 minutes) ou prennent des anxiolytiques pour tenir le coup. Quand ils rentrent chez eux et essayent de dormir, ils n'y arrivent pas et doivent prendre des somnifères (cf. le tweet de Elsa).

Même à l'armée ou à la Légion étrangère un tel régime n'existe pas ou seulement pendant une semaine lors d'un camp durant la période de sélection des nouvelles recrues.

L'intersyndicat des internes ISNI avait déjà enquêté sur ces horaires de travail en milieu hospitalier en 2012 qui récolta 7000 réponses (cf. Le Quotidien du Médecin). Une nouvelle enquête réalisée en 2020 montra que la moyenne horaire des internes de France était de 58.4 heures, soit 10 heures de plus que le maximum légal. Puisque rien n'a changé, l'ISNI souhaite à présent mettre l'État français en demeure de respecter la loi sinon il portera l'affaire au niveau européen.

Notons que cette situation n'est pas propre à la France. En Belgique, selon la loi, la durée hebdomadaire du travail du personnel médical ne peut pas dépasser 48 heures en moyenne sur une période de référence de 13 semaines. Une limite absolue de 60 heures par semaine doit être respectée, bien que cette limite maximale puisse être dépassée en cas de force majeure (accident ou travail commandé par une nécessité imprévue (cf. SFP Emploi, Travail et Concertation sociale).

Autrement dit, comme en France ou ailleurs, la crise sanitaire combinée au manque d'effectif ont contraint le personnel médical a prester bien plus que ses heures légales avec des conséquences sur leur santé.

Les "records" s'observent notamment au Canada (Québec) où certains membres du personne hospitalier travaillent 100 heures par semaine ou effectuent 132 heures de garde en 7 jours soit près de 19 heures par jour (cf. La Presse) !

Si encore les internes étaient récompensés pour leur dévouement, mais ce n'est même pas le cas quand on apprend qu'en France un interne de 1ère année gagne 1250 € brut par mois et en 3e année il gagne à peine 1900 € brut par mois, plus l'indemnisation des gardes et astreintes fixée à 130 € brut par mois maximum (cf. INSAR-IMG). La situation est à peine plus enviable en Belgique. Rappelons que le salaire minimum est fixé (en 2020) à 1539.40 € brut par mois en France pour 35 heures hebdomadaires (contre 1713 € brut par mois en Belgique et 2141.99 € brut par mois au Luxembourg pour 40 heures hebdomadaires). En revanche, les salaires des médecins hospitaliers titulaires n'a rien à envier au secteur privé et la majorté d'entre eux ne preste pas plus que les heures réglementaires.

Finalement, suite aux manifestations du personnel de santé organisées en 2020 en Belgique et en France, les ministres respectifs ont promis qu'ils revaloriseront les salaires du personnel soignant. Vu l'état du système de santé, il n'est pas certain que cela suffira.

Anxiété, dépression et stress post-traumatique

Déjà après un mois de prise en charge des patients Covid, le personnel de santé accusa les contre-coups des conséquences de l'épidémie. Les troubles post-traumatiques sont des traumas consécutifs à une expérience vécue qui provoque un stress avec des conséquences sur les plan personnel, social, familial et professionnel. Ils sont divers et ne se limitent pas au seul trouble de stress post-traumatique. Ils peuvent prendre la forme d'une anxiété pathologique, d'une dépression, d'une addiction ou de troubles du comportement.

Dans le cadre de l'épidémie au Covid-19, tout le personnel soignant y compris des internes furent confrontés à des situations d'urgence et très souvent ont fait face à la mort et certains plusieurs fois par jour. S'ils ont généralement pu encaisser le choc sur l'instant grâce à leur travail et peuvent le supporter pendant quelques semaines, il arrivera un jour où leur corps et leur esprit seront épuisés et ne supporteront plus ce stress.

A voir : Coping with stress associated with COVID19: advice to hospital staff, NHS

Après plusieurs mois à lutter contre le Covid-19, travaillant régulièrement plus de 12 heures pa jour et parfois confronté à la mort, 30% du personnel de santé travaillant dans les hôpitaux présentent des troubles post-traumatiques. La majorité de ceux en charge des patients Covid souffre d'insomnies et n'exprime pas leur mal-être. Les chercheurs ont identifié ces facteurs et d'autres comme un risque accru. Ainsi, les personnes souffrant d'insomnie sont plus susceptibles d'être déprimées et anxieuses. Selon leur façon de réagir, passé un seuil certaines risquent le burnout (l'épuisement). Si elles ne sont pas prises en charge par un spécialiste, ces personnes risquent de conserver des séquelles psychologiques de cette crise. Documents Shutterstock et AJ_Watt/iStockphoto.

Selon une enquête réalisée l'ISNI en 2020 auprès de 892 internes, 47.1% des sondés présentent des symptômes d'anxiété, 18.4% des symptômes dépressifs et 29.8% déclarent présenter des signes de stress post-traumatique, ces derniers se manifestant principalement (70.2%) chez les internes de moins de 40 ans.

Selon l'ISNI, "L'arrivée d'un virus inconnu, la réalisation de nouvelles prises en charge de patients dans des états graves, la surcharge de travail, le manque d'encadrement, de tests de dépistage et de matériel de protection ont accru le stress de ces jeunes professionnels. [...] Cauchemars, impression de ne pas arriver à faire face, ne pas pouvoir en parler, irritabilité, colère, anxiété, tristesse… Cette étude montre que ces symptômes sont très présents". Par conséquent, les syndicats s'inquiètent de l'impact de l'épidémie "sur la santé mentale des internes" (cf. les tweets de Litthérapeute et Baptiste parmi d'autres).

De l'avis général des praticiens, ce stress est pire que la crise sanitaire elle-même car le personnel qui est en première ligne est en demande de soutien ou en souffrance quotidiennement avec la même intensité sans espoir d'amélioration et sans voir la fin du tunnel.

Une enquête de la CNCDH publiée en 2018 portant sur l'éthique du système de santé français avait déjà relevé "la maltraitance dans le parcours des soignants et des aidants". Elle conclut que le "système de santé est en crise" et posait la question : "l'oubli de la personne derrière le soin du corps ?"

En résumé, avec ou sans Covid-19, compte tenu des conditions de travail, le personnel de santé se trouve dans une situation psychologique similaire à celle qu'éprouve le personnel soignant des missions humanitaires (cf. la thèse de N.Falconnier).

Cette situation alarmante conduisit deux anciennes internes à écrire respectivement un livre et des BD relatant leur révolte (cf. S-.A.Ali Benali et Vécédé) mais cela ne les a pas empêchées de poursuivre leurs études de médecine.

Durant la crise sanitaire, des unités médicales ont été formées spécialement pour prendre en charge les soignants présentant ces troubles (cf. France3 Régions). Si le personnel de santé ne montre pas toujours ses symptômes de stress lorsqu'il travaille, cela ne signifie pas qu'il est insensible ou n'est pas déjà affecté psychologiquement ou dans ses chairs par ce qu'il a subi. Il suffit d'interviewer le personnel au chevet des patients pour se rendre compte que tous sont choqués à des degrés divers.

En fait, les internes (et surtout les moins de 40 ans) se sentent abandonnés sur le terrain. L'un d'eux qui vient de terminer son internat demande "une formation des jeunes médecins, pour leur apprendre, durant leur cursus, à établir la juste relation avec les patients". De plus, une collègue qui fit un burnout quelques mois plus tôt confia : "Personne n'est là non plus pour nous écouter, si la fatigue est trop lourde, que l'on est à bout".

Comme l'a dit un médecin, "On nous rétorque "bah, t'as voulu devenir médecin, tu savais à quoi t'attendre". Non, on ignorait complètement que l'on rejoindrait un système hospitalier où, coupes budgétaires après coupes budgétaires, on se retrouve contraints de soigner avec trois bouts de ficelle. Moi, je n’avais pas signé pour ça", encore moins travailler dans un établissement décrépi qui aurait dû être démoli depuis plusieurs années. Un autre médecin confirma cette situation : " il y a une rupture entre le politique et la réalité de l'hôpital".

Selon les psychologues, le plus gros contre-coup surviendra après la crise lorsque la situation sera revenue à la normale. Ces personnes vont se relâcher et décompresser. C'est alors que toutes les images et les sons traumatrisant vont leur revenir et risquent de les plonger dans un stress post-traumatique.

Troubles post-traumatiques chez les patients

Même troubles prévisibles chez tous les patients ayant été en réanimation. Non seulement il peuvent conserver des cicatrices physiques gênantes de l'intubation notamment, mais même si consciemment ils se sentent bien et physiquement en forme, tous les médecins confirment qu'ils doivent être suivis pour d'éventuels troubles post-traumatiques.

En fait, quelle que soit la force mentale de chacun, personne ne peut résister à l'action inconsciente de son esprit et notamment aux flashes des souvenirs et parfois aux cauchemars durant le sommeil. Pour éviter l'aggravation de ces troubles post-traumatiques, il est recommandé aux personnes concernées de parler de leur expérience afin d'extérioser leurs émotions. C'est une excellent méthode pour les soulager.

Ces cas de stress risquent de monter en flèche après la crise et l'État doit s'y préparer. Comme après la guerre du Golfe, il faudra que le personnel soit bien informé afin de diagnostiquer correctement les troubles pour pouvoir définir la stratégie thérapeutique la mieux adaptée en fonction du contexte.

Troubles post-traumatiques chez les enfants

Document Pixabay.

En principe, déjà tout petits, les enfants sont capables d'apprendre et de s'adapter très rapidement et très facilement à une nouvelle situation, et le confinement fait partie de ces expériences.

Toutefois, ils peuvent souffrir en silence de troubles post-traumatiques après avoir vu, entendu ou subi des évènements choquants et traumatisants à leur niveau.

Sachant qu'un enfant est naturellement très sociable et cherche la compagnie des autres, il est psychologiquement préjudiciable pour son développement intellectuel et social de le stigmatiser ou de vouloir l'isoler sous prétexte que le virus est autour de nous.

Si on dit sans précautions ni autre explication à un jeune enfant - et c'est aussi valable pour un adolescent - que le virus peut entraîner une maladie grave et qu'une vieille personne peut en mourir et qu'ensuite on lui dit qu'il ne doit pas s'approcher de trop près de ses grands-parents au risque de les contaminer, que va penser l'enfant ? Il va penser qu'il porte le virus et risque de tuer ses grands-parents qu'il aime tant et va donc culpabiliser et être traumatisé par cette situation.

Même chose si on confine l'enfant seul dans un espace tracé à la craie dans la cour de récréation comme l'exigea un temps le ministre de tutelle et comme on l'appliqua à la lettre dans une école de Tourcoing en France; c'est un acte très violent pour un jeune enfant qui n'a pas conscience de la situation que vivent les adultes et qui peut le traumatiser. Heureusement dans ce cas-ci, la photo publiée dans la presse fut sortie de son contexte et tous les intervenants (le photographe, l'académie de Lille, le syndicat et l'enseignante) s'en sont expliqués afin de dissiper les malentendus (cf. BFMTV et la critique de Libération). Mais bien consciente des limites des mesures de distanciation sociales, une directrice déclara : "Ne comptez pas sur moi pour dessiner des carrés dans la cour et obliger les enfants à y rester" (cf. Libération).

De manière générale, chez l'enfant un traumatisme psychologique peut se manifester par des cauchemars, de la peur, un repli sur soi, des crises de colère ou même par des symptômes physiques (trouble du sommeil, maux de tête, etc).

Si malgré les explications qu'on lui a donné, y compris sous forme de jeux, l'enfant ne comprend pas ce qui se passe, a le sentiment d'être puni et si les mesures sanitaires ou l'environnement ne peut pas être adapté à l'enfant, la consultation d'un pédiatre est alors nécessaire et urgente.

L'avis du psychothérapeute

Dès la fin du second confinement et de la deuxième vague épidémique en Europe en novembre 2020, il est rapidement apparu que le coût psychologique de la pandémie de Covid-19 serait plus lourd que le coût virologique. Si on peut guérir de la Covid et sortir de la crise sanitaire en préservant sa santé et son emploi, tous n'auront pas cette chance.

Les effets psychologiques concernent potentiellement tout le monde et s'étendent dans le temps, ne survenant parfois que plusieurs semaines, des mois ou même des années après les faits et que la personne ait tenté de résister, de refouler ou de résoudre elle-même ses effets dont la déprime est l'un des symptômes les plus précoces et assez facile à diagnostiquer.

Si la plupart d'entre nous parviennent à gérer et se libérer d'une déprime passagère, sa répétition finit malgré tout par affecter les plus disciplinés ou les plus insensibles et certainement plus profondément les personnes isolées, précarisées ou vulnérables. L'état psychologique peut même devenir critique lorsqu'on subit un grave choc émotionnel comme le décès d'un proche qui, de l'avis général, reste l'évènement le plus redouté par chacun d'entre nous, loin devant la perte de son emploi ou d'un accident matériel.

Le Dr Joseph Varon de l'hôpital United Memorial de Houston, au Texas, prenant dans ses bras un malade du Covid pour le consoler. Cette photo publiée sur CNN est d'autant plus émouvante qu'elle fut prise le 26 novembre 2020, le jour de Thanksgiving, une des fêtes les plus importantes aux Etats-Unis, traditionnellement passée en famille. Photo prise par Go Nakamura de l'AFP. Document Getty Images.

Quand on dit qu'un patient qui a le moral est déjà à moitié guéri, ce n'est pas seulement une boutade mais une réalité dans de nombreux cas car il apparaît pour des raisons qu'on ignore encore que la force mentale a le pouvoir de guérir.

Personne ne peut lutter contre son affect, son ressenti, car nos sentiments parcourent inconsciemment notre esprit et nous influencent au quotidien, y compris durant notre sommeil. Ecouter son corps est donc essentiel et il faut y répondre à temps et correctement au risque de franchir un seuil critique qui peut conduire à un accident d'ordre physique ou psychologique. A l'inverse, comprendre son ressenti et rester positif permet de mieux gérer son stress et de lutter par des moyens psychologiques ou autres contre les effets délétères d'un traumatisme. Mais il y a une limite au mal-être au-delà de laquelle on perd ses repères et on devient impuissant à le gérer sans une aide extérieure.

Le psychiatre médiatique français Christophe André est l'auteur du livre "Consolations, celles que l'on reçoit et celles que l'on donne" (L'iconoclaste, 2022). L'auteur qui est gravement tombé malade il y a quelques années développe l'idée qu'on peut remédier aux conséquences psychologiques d'une maladie ou d'une crise extérieure qui vous touche personnellement - c'est le cas de la pandémie de Covid-19 - en consolant la personne concernée en souffrance.

Pour le Dr André, la consolation est ce que l'on s'efforce de faire pour quelqu'un lorsqu'on ne peut pas réparer le réel. Si j'ai une solution à apporter à quelqu'un qui est dans l'adversité, je lui propose la solution et je n'ai pas besoin de le consoler.

La consolation ne suppose pas que l'on dispose de solutions. Elle suppose juste que l'on reconnaisse que l'adversité est plus grande et plus forte que nous pour l'instant, mais qu'on souhaite que la personne reste capable de s'imaginer dans le futur. L'enjeu n'est pas de résoudre à 100% l'adversité ou de la supprimer. L'enjeu est que la personne reste en vie psychique, avec cette envie de continuer, de partager, de découvrir.

Pour le Dr André, consoler n'est pas synonyme de résignation. Soigner un mal-être ou en tout cas y remédier fait partie aujourd'hui des politiques de santé publique, comme le confirme le remboursement des séances de psychologie au sortir des périodes de confinement parmi d'autres situations pouvant affecter notre mental.

Selon le Dr André, dès qu'on est dans une situation de vulnérabilité, qu'elle soit médicale, existentielle ou autre, on devient hypersensible et les mots peuvent être pris dans tous les sens. 

L'art de la consolation est un art délicat parce qu'on fait intrusion dans le monde d'une personne ultra fragile et ultra sensible. Les mots doivent être extrêmement prudents. Lorsqu'on s'approche de quelqu'un pour le consoler, on est totalement à contre-courant de ce qu'il est en train de vivre, dans une bulle de malheur et de souffrance. La consolation peut être une intrusion, une sorte de forçage de la tristesse, et dans ce cas là, elle va provoquer ce qu'on appelle en psychologie une réactance, un rejet, comme une greffe qu'on rejette. Plus je suis en détresse, plus je suis dans la désolation, dans le désarroi et dans le désespoir, moins je suis capable de recevoir des messages complexes. La consolation doit donc s'accompagner de mots très simples.

Le Dr André confirme que la psychanalyse est un outil de connaissance de soi et d'approfondissement de tout ce qui existe en nous. Mais au fond, il se demande si c'est véritablement une thérapie au sens d'une thérapie destinée à soigner ? De l'avis même des psychanalystes, la psychanalyse ne s'adosse pas à la consolation. En revanche, la plupart des soignants considèrent que la consolation doit faire partie de l'accompagnement. Un soin ne peut pas se résumer à sa technique et à un savoir-faire, aussi puissant et intelligent soit-il, mais il nécessite un accompagnement psychologique dont la consolation fait partie. La consolation a très probablement un impact biologique.

Pour plus d'informations

Microbiologie du Covid-19

Les voies de transmission du Covid-19

La gestion de la crise sanitaire de Covid-19

Psychologie des personnes réfractaires aux mesures anti-Covid-19

Liste de publications sur les effets psychologiques de la pandémie de Covid-19, U.Sheffield

Coping with stress associated with COVID19: advice to hospital staff, NHS (YouTube)

Page web du Dr Christophe André.

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