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La gestion de la crise sanitaire au Covid-19

Document rawf8/Shutterstock.

Les campagnes de vaccination (VI)

L'annonce de la commercialisation des deux premiers vaccins contre le Covid-19 par Pfizer/BioNtech et Moderna/NIH en décembre 2020 calma légèrement l'anxiété ressentie par chacun depuis le début de l'année. Nous savions à présent qu'il existe un remède pour tuer le virus et échapper à la maladie.

Lorsque tout le monde sera vacciné et que le virus sera éradiqué, on pourra enfin ranger nos masques et nos produits désinfectants et pousser un soupir de soulagement, respirer un bon bol d'air frais et cotoyer nos proches et nos amis sans craindre de les retrouver ou nous-même, à l'hôpital. Ce jour là sera marqué d'une pierre blanche dans les annales de l'Histoire de la médecine et du XXIe siècle. Nous verrons par la suite ce qu'il en est de notre immunité.

Le 12 novembre 2020, l'UNICEF et l'Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS) ont annoncé le lancement d'un appel d'offres invitant tous les développeurs de vaccins contre la Covid-19 à soumettre une proposition de distribution pour 2021.

Fidèle à sa mission, l'UNICEF livrera au moins 2 milliards de doses de vaccins contre la Covid-19 aux pays pauvres en 2021. Le but est de décourager les gouvernements à thésauriser les vaccins pour qu'ils se concentrent sur la vaccination afin de réduire le risque sanitaire. L'ONU travaille avec les transporteurs aériens et les fournisseurs de fret mondiaux pour organiser la livraison de vaccins contre le Covid-19 dans 92 pays dès qu'ils seront approuvés par les agences réglementaires.

Concernant la Russie, le vaccin Spoutnik V et les autres vaccins russes ne font pas officiellement l'objet d'une demande de la Commission européenne et elle n'a pas reçu d'offre allant dans ce sens. Toutefois ces vaccins arriveront vraisemblablement en Europe via la Hongrie du fait que le Premier ministre Viktor Orban entretient de bonne relations avec Vladimir Poutine (cf. Le Monde).

L'intervention de l'Europe

À partir du 17 août 2020, la présidente de la Commission européenne, Ursula von der Leyen annonça avoir réservé plus de 1.5 milliard de doses de vaccins contre le Covid-19, les accords avec les différentes sociétés pharmaceutiques devant être signés au cours des mois suivants. Cela concerne d'abord 225 millions de doses du vaccin contre le Covid-19 pour le compte des Etats membres. Les États membres pourront donner des doses réservées aux pays à revenu faible ou intermédiaire.

L'Europe a également réservé 300 millions de doses du vaccin d'AstraZeneca/U.Oxford, 200 millions de doses du vaccin de Johnson & Johnson, 300 millions de doses du vaccin de Sanofi/GSK, 200 millions de doses du vaccin de Pfizer/BioNTech plus une option pour 100 millions de doses, 405 millions de doses du vaccin de CureVac et 80 millions de doses du vaccin de Moderna/NIH. (cf. Europa).

Malgré ces commandes, en janvier 2021 les campagnes de vaccination tournaient au ralenti dans la plupart des pays européens. Suite à la découverte du variant B.1.1.7 au Royaume-Uni et sa propagation rapide dans le monde, plusieurs spécialistes ont dénoncé la lenteur des campagnes de vaccination. En Belgique, Philippe Beutels, professeur d'économie de la santé à l'Université d'Anvers et membre du groupe d"experts de stratégie de crise (GEMS) proposa de n'administrer qu'une seule dose du vaccin de Pfizer/BioNTech et d'attendre plus longtemps pour administrer la deuxième dose. En fait son idée avait déjà été proposée par pluieurs spécialistes à travers le monde.

Mais Jean-Michel Dogné, expert auprès des Agences fédérale et européenne pour les médicaments répondit que ce n'était pas recommandé : "Toutes les études ont montré que le vaccin Pfizer est surtout efficace 7 jours après la deuxième dose, donnée après 21 jours", conformément au protocole du fabricant (cf. les vaccins). Son point de vue fut appuyé par le microbiologiste Emmanuel André, esponsable du laboratoire de diagnostic au pôle des maladies infectieuses de l’hôpital universitaire UZ Leuven.

De plus, ne pas respecter la prescription expose la personne à des problèmes juridiques potentiels. En effet, en cas d'accident, l'assurance pourrait refuser d'assurer la protection juridique de cette personne et ne pas couvrir les éventuels frais médicaux. Jouer avec la santé de la population n'est vraiment pas une bonne idée !

Sous la pression des média, afin de ne pas ralentir les campagnes de vaccination, le 8 janvier 2021 la Commission européenne annonça avoir acheté 300 millions de doses supplémentaires du vaccin de Pfizer/BioNTech, portant leur total à 600 millions de doses (cf. Europa et le tweet de la Commision européenne). 75 millions de doses seront livrées au deuxième trimestre 2021, le reste avant la fin de l'année.

Selon Ursula von der Leyen, l'ensemble des vaccins commandés par l'Europe "permettra de vacciner 380 millions de personnes soit 80% des Européens" (cf. Europa).

Quel vaccin choisir ?

Il faut plutôt se demander quel vaccin est plus efficace pour quelle population ou prévenir quels symptômes. L'offre de plusieurs vaccins est un avantage car l'absence de monopole favorise une saine concurrence et permet de résoudre une éventuelle pénurie chez l'un ou l'autre fabricant.

Plan de vaccination

Les Etats-Unis commencèrent à distribuer les vaccins de Pfizer/BioNTech et de Moderna contre le Covid-19 mi-décembre 2020 (cf. Reuters, The Washington Post).

Comme prévu, l'Europe autorisa leur mise sur le marché une semaine plus tard. Entre-temps, il fallut que la Commission européenne en consertation avec les États membres dresse la liste des étapes clés pour des stratégies de vaccination (cf. Europa).

Document T.Lombry inspiré de Development Reimagined.

La Commission européenne recommanda à tous les États membres de lancer en même temps les campagnes de vaccinations de leur population. Concrètement, après avoir fixé la date le 5 janvier 2021, étant donné que le vaccin de Pfizer/BioNTech fut approuvé par l'EMA plus tôt que prévu, la Commission proposa de commencer les vaccinations "le plus tôt possible". La plupart des pays se sont accordés sur le 27 décembre 2020. Les autorités nationales ont donc dû tout planifier avant la fin de l'année 2020.

Mais il y a un pas entre l'idée et son application. Dans tous les pays, les autorités sanitaires en concertation avec les acteurs du secteur et les transporteurs spécialisés ont dû organiser le plan de vaccination. Concrètement, les gouvernents ont dû s'adapter à des vaccins qui n'ont pas les mêmes caractéristiques en termes de transport, stockage et manipulation. Ainsi, certains vaccins se présentent sous forme d'ampoules permettant cinq injections alors que d'autres permettent dix ou vingt injections. Certains doivent être stockés à -80°C (Pfizer/BioNtech), d'autres à seulement -20°C (Moderna). Enfin, certains vaccins exigent deux doses à des intervalles différents. Pour faciliter la vaccination de masse, l'idéal serait de disposer d'un vaccin se présentant sous la forme d'une dose unique et se conservant plusieurs mois dans un frigo classique.

Mais comme on ne peut pas attendre que le vaccin idéal soit disponible, chaque pays doit agir en fonction des produits disponibles, quitte à modifier le planing lorsque d'autres vaccins seront livrés.

Organisation des pays

L'Allemagne qui représente 83 millions d'habitants, disposera des vaccins au premier trimestre 2021 et se prépare à une opération d'envergure pour installer une soixantaine de centres de vaccination à travers le pays, complétés par des centaines d'équipes mobiles. Les autorités espèrent vacciner 20000 personnes par jour par centre. Il faudrait donc au minimum deux mois pour vacciner toute la population (cf. RTBF).

Le Royaume-Uni, 66.6 millions d'habitants, distribua les premières doses du vaccin de Pfizer/BioNTech mi-décembre 2020 et celles de Moderna début janvier 2021. En janvier 2021, le pays disposa de 13000 points de vaccination (cf. The Guardian). Les premières vaccinations ont débuté le 8 décembre 2020 auprès des personnes les plus vulnérables et notamment les plus âgées.

La France, 67 millions d'habitants, démarra sa campagne de vaccination le 27 décembre 2020 (cf. FranceInfo)..

La Belgique, 11.5 millions d'habitants commencera sa campagne de vaccination le 5 janvier 2021. 340000 Belges seront vaccins prioritairement (cf. RTBF).

Le Luxembourg, 613900 habitants, débuta sa campagne de vaccination le 28 décembre 2020. Dans un premier temps, cinq centres de vaccination ont été installés dans le pays. Cela fonctionne sur le même principe que le dépistage, à savoir que chaque résident va recevoir une invitation postale et pourra prendre rendez-vous par Internet (cf. Le Quotidien).

Les Etats-Unis, 328 millions d'habitants, ont commencé leur campagne de vaccination le 14 décembre 2020. Le 28 décembre 2020, 2.1 millions de personnes avaient reçu la première dose.

Quelques semaines plus tôt, le président Trump déclara que 20 millions de personnes seraient vaccinées pour le 31 décembre 2020. Or début janvier 2021 on dénombrait seulement 4 millions d'Américains vaccinés.

Selon Joe Biden, à ce rythme il faudra des années pour vacciner tous les Américains. Sachant que le Covid-19 avait déjà tué plus de 337000 personnes dans le pays, Biden ordonna que les campagnes de vaccination soient intensifiées et se fixa pour objectif que 100 millions d'Américains soient vaccinés en 100 jours, un véritable challenge dans un pays aussi vaste qu'un continent (cf. Forbes, NYTimes).

Priorité des vaccinations

Dans tous les pays, les vaccins ont été administrés en priorité au personnel de la santé et aux personnes vulnérables, y compris aux personnes âgées en maison de retraite. Pourquoi ne pas d'abord vacciner la population saine active, en contact régulier avec d'autres personnes ? Tout simplement parce qu'on a constaté que la pandémie touche en priorité les personnes âgées qu'on retrouve donc majoritairement dans les hôpitaux où le nombre de lits et les équipements sont limités. En les vaccinant en priorité, on réduit le risque de saturer les hôpitaux où de plus le personnel est presque sur les genoux après deux vagues épidémiques.

Ensuite, le vaccin sera administré aux personnes âgées de plus de 75 ans et après aux personnes à risque âgées entre 45 et 65 ans. Les femmes enceintes, les personnes d'au moins 65 ans en bonne santé et les enfants ne sont pas considérés comme des personnes à risque mais comme des populations distinctes qui recevront leur vaccin en temps utile.

La population ne pourra pas choisir son vaccin mais il va de soi que dès qu'ils seront tous disponibles, certains vaccins seront destinés en priorité à certains types de populations car plus adaptés à leur profil de santé.

Rappelons qu'une vaccination n'est pas un acte anodin et exige de respecter les protocoles dont un examen préalable des éventuelles allergies et maladies du sujet ainsi qu'un temps d'observation d'au moins 15 minutes après la vaccination (des effets secondaires comme une allergie peuvent survenir entre 5 et 90 minute après la vaccination).

Le rôle des pharmacies et des médecins traitants

Compte tenu des stocks préliminaires et du planning, dans la plupart des pays, le grand public - toute personne saine sans risque particulier - qui veut se faire vacciner ne pourra probablement pas le faire avant le printemps ou l'été 2021 selon les pays.

Sachant qu'on ne peut pas construire autant de centres de vaccination qu'il existe de cabinets médicaux sur le territoire, chacun devra se rendre dans une pharmacie, récupérer son vaccin et le faire administrer par son médecin traitant et suivre strictement la même procédure s'il y a une deuxième dose.

Autrement dit, tant que le risque de contracter la Covid-19 n'est pas totalement écarté et que le taux d'immunité collective reste faible, les mesures de protection sanitaire resteront d'application probablement jusque fin 2021.

Le CEO de BioNTech prédit "un retour à la normalité en 2021" (cf. CNN) mais nos experts nationaux prédisent plutôt la fin de l'épidémie en Europe durant l'été 2021. Mais étant donné les priorités et les contraintes de distribution, sans parler du comportement irresponsable des anti-vaccinalistes et des aléas, ce serait un beau cadeau si la vie redevenait normale pour la Noël 2021.

On reviendra sur l'effet de la vaccination à propos de l'immunité.

Refuser la vaccination ? Surtout pas !

Sauf sur avis médical contraire, il est imprudent de refuser la vaccination sous prétexte qu'un vaccin ne serait pas suffisamment efficace ou présente des effets secondaires (qui d'ailleurs sont bénins et très peu nombreux) ou pire, pour des raisons idéologiques. Nous avons expliqué à propos de l'évaluation des vaccins que le rapport bénéfice/risque doit également être pris en compte, non seulement à titre personnel mais également vis-à-vis de la société. Le sens civique est une valeur éthique fondamentale d'une démocratie dans laquelle les citoyens ont non seulement des droits et des libertés qu'ils veulent préserver mais également des devoirs envers leurs semblables. C'est d'autant plus nécessaire en période de pandémie où la maladie se propage dans toute la population.

Rappelons que la probabilité est bien plus grande d'être gravement atteint par une maladie à prévention vacciale que par un vaccin. Par exemple, le tétanos peut provoquer des douleurs extrêmes, des spasmes musculaires (trismus) et des caillots sanguins; la rougeole peut entraîner une encéphalite (infection du cerveau) et la cécité; la Covid-19 peut entraîner des lésions multi-organiques et laisser des séquelles durant des années. De nombreuses maladies à prévention vaccinale peuvent même provoquer la mort, dont la Covid-19. Les avantages de la vaccination dépassent donc de loin les risques et il y aurait des centaines de millions de cas de maladie et de décès sans les vaccins.

Résultat des sondages d'Ipsos réalisés en octobre et en août 2020 montrant une certaine baisse d'intérêt des sondés pour le vaccin contre le Covid-19.

Fait inquiétant qui alerta les autorités politiques et hospitalières, des sondages montrent un désintérêt certain d'une fraction sensible de la population pour la vaccination contre la Covid-19.

A la demande du Forum Economique Mondial, une nouvelle étude (dont voici le résumé en français et en anglais) fut réalisée entre le 8 et le 13 octobre 2020 par Ipsos sur la plate-forme d'enquêtes en ligne Global Advisor, auprès de 18526 adultes de 15 pays différents (des sondés de 18 à 74 ans aux États-Unis, au Canada et en Afrique du Sud et de 16 à 74 ans en Australie, au Brésil, en Chine, en France, en Allemagne, en Inde, en Italie, au Japon, au Mexique, en Corée du Sud, en Espagne et au Royaume-Uni).

Les résultats indiquent que 73% des sondés sont favorables à la vaccination contre 77% au mois d'août (sondage réalisé entre le 24 juillet et le 7 août 2020 auprès de 19519 adultes dans un total de 25 pays). Outre la perte de confiance de 4% des sondés en l'espace de trois mois, cela signifie que près de 30% de la population ne souhaite pas se faire vacciner.

Selon les chercheurs, depuis le mois d'août 2020, l'intention de vaccination a diminué dans 10 des 15 pays étudiés. Une majorité de sondés en Chine (97%), au Brésil (88%), en Australie (88%), en Inde (87%) déclarent qu'ils prendraient le vaccin s'il était disponible, contre 70% en Belgique, 59% en France et 67% des sondés aux États-Unis, en Allemagne, en Italie et en Suède.

Les sondés peu favorables ou réfractaires à la vaccination s'inquiètent le plus des effets secondaires (34%) et des essais cliniques trop rapides (33%). Une plus petite proportion de sondés pensent que le vaccin ne sera pas efficace (10%), reconnaissent être contre les vaccins en général (10%) ou estiment que le risque de contracter le Covid-19 est trop faible (8%).

Selon Arnaud Bernaert, responsable du département Santé et soins de santé au Forum Economique Mondial, "Si les chiffres de cette nouvelle étude montrent que la confiance dans un vaccin contre le Covid-19 reste importante, l'hésitation croissante est significative et souligne qu'un vaccin ne sera pas efficace si les gens refusent de se faire vacciner".

Bernaert conclut que ces résultats sont suffisamment significatifs pour compromettre l'efficacité d'un vaccin et la fin du cycle de confinement : "Il est essentiel que les gouvernements et le secteur privé collaborent pour instaurer la confiance dans les prochaines étapes. Il est important de savoir que lorsqu'un vaccin sera prêt, il fera une différence."

Résultats du sondage Ipsos réalisé entre juillet et août 2020 dans 27 pays concernant l'intérêt de la population pour le vaccin contre le Covid-19 (gauche) et les raisons pour lesquelles certains ne le prendraient pas (droite).

Le rejet des vaccins par un tiers ou la moitié de la population dans certains pays est grave sur le plan de la santé publique et contraire au sens civique qu'on attend d'une population intelligente et soucieuse de sa santé et de celle de ses proches. En effet, ne pas se faire vacciner alors que sévit une pandémie qui a fait plus d'un million de morts serait une très mauvaise idée sachant que le virus est modérément à très contagieux avec un Ro ~ 1 hors pic épidémique pouvant atteindre Ro ~ 6 durant les vagues épidémiques et même Ro ~ 14 durant quelques jours, au plus fort de la crise. Ne pas se faire vacciner lui offrirait une voie royale pour recontaminer des millions de personnes avec son lot de souffrances.

De plus, il faut qu'en moyenne toute la population d'un pays soit vaccinée et surtout pas que certaines localités ou provinces soient moins vaccinées que d'autres. En effet, admettons que la population soit répartie également entre les villes et la campagne. Si la population des grandes agglomérations est vaccinée à 80% mais que les populations rurales ne sont vaccinées qu'à 40%, en moyenne la population du pays ne sera protégée qu'à 60%. Pour un Ro=4, ce sera insuffisant pour enrayer l'épidémie. Le virus restera donc actif dans les régions rurales d'où il continuera à se propager vers les agglomérations et hors frontières où il risque de contaminer non seulement les 20 à 60% non protégés mais toute personne entrant dans le pays et non protégée. A ce rythme, l'épidémie ne quittera jamais le pays avec pour conséquence que la population sera obligée de continuer d'appliquer les mesures de protection sanitaire et les geste barrières. Cette solution n'est pas viable. Pour l'éviter et retrouver une vie normale, la vaccination est la seule solution.

En fait, ne pas se faire vacciner et d'autant plus quand on est sensible aux infections (comme les plus de 65 ans et les personnes présentant des comorbidités) est suicidaire. Les études épidémiologiques montrent que rien qu'une perte d'efficacité d'un vaccin signifie que le risque de mortalité augmente proportionnellement. Selon l'OMS, la vaccination massive des enfants contre la rougeole par exemple permet d'éviter plus de 20 millions de décès chaque année dans le monde. Si vous êtes indécis ou contre la vaccination, cela ne vous convainc-t-il pas de protéger votre famille ou vos proches ?

Concernant la rapidité avec laquelle furent développés les vaccins contre la Covid-19 et donc la remise en question de leur efficacité et de leur qualité, nous étions en état d'urgence sanitaire qui exigeait des actions tout aussi urgentes. Développer rapidement un vaccin ne signifie pas qu'il n'est pas efficace ou n'a pas été contrôlé, que du contraire. Un sprinter qui court le 100 mètres en 10 s n'est sûrement pas plus mauvais que celui qui le parcourt en 15 s ! De plus, il faut rappeler que c'est la première fois que des vaccins sont testés sur 20000 à 60000 personnes. En général, un vaccin est testé sur 3500 personnes (voir même moins de 1000 personnes en Inde) et si tout va bien, il est validé. Les vaccins contre la Covid-19 ont donc été bien mieux testés que la plupart des autres vaccins.

Ce schéma illustre l'intérêt de la vaccination dans la lutte contre les épidémies. Les cercles bleus indiquent les nombres de cas de contamination aux États-Unis. Les cercles oranges indiquent la date à laquelle un vaccin fut disponible. Voici la version PDF. Seule la vaccination permet d'éradiquer un virus. Elle évite les symptômes et les pathologies parfois sévères de la maladie. Pour un Ro = 3 il faut vacciner 66% de la population pour que le virus ne se propage plus et qu'on puisse lever les mesures de protection sanitaire. Document préparé par Jia You et Meredith Wadman et publié dans la revue "Science" en 2017, adaptation par l'auteur.

Il est important de souligner que guérir de la Covid-19 et vacciner toute la population ne signifie pas que le virus est éliminé. Le Covid-19 reste présent dans un réservoir naturel, un animal, où il peut subir des mutations à n'importe quel moment. En théorie, comme les virus grippaux, il peut revenir chaque année sous une forme légèrement différente. Vu les moyens exceptionnels déployés pour l'éradiquer, on peut espérer l'éliminer à chaque épidémie. Mais comme le MERS, il peut rester présent autour de nous pendant des années et resurgir aléatoirement lorsque les conditions lui sont favorables, c'est-à-dire dans des milieux pollués et stressants lui permettant de proliférer. La viligance des professionels de santé reste nécessaire.

Enfin, se faire vacciner ne garantit pas que tout le monde sera immunisé lors d'une attaque du Covid-19. Dans le cas bien connu de la grippe saisonnière, le vaccin ne protège pas à 100% les personnes à risque. Au contraire, selon le virologue Bruno Lina, directeur du Laboratoire de virologie du CHU de Lyon et membre du conseil scientifique auprès du président Macron, dans la population moyenne, le vaccin de la grippe est efficace à 65-75% pour les souches H1N1 et H3N2. Mais c'est suffisant pour aider leur système immunitaire à vaincre le virus. Chez les personnes très âgées dont le système immunitaire est défaillant (syndrome d'immunosénescence), le taux d'efficacité n'est que de 15 à 20%. C'est insuffisant pour vaincre le virus et c'est l'une des raisons (l'autre étant la non vaccination) pour laquelle la grippe saisonnière tue encore plus de 800000 personnes chaque année dans le monde.

Même problème pour la rougeole qui aurait pu disparaître de la planète si tout le monde avait du sens civique mais qui reste active dans nos pays car certains parents refusent de vacciner leur enfant qui propage la maladie autour de lui. Selon l'OMS, "le nombre de personnes décédées de la rougeole dans le monde a augmenté de près de 50% depuis 2016, 207500 personnes étant mortes de cette maladie pendant la seule année 2019." Dans ce contexte, les anti-vaccinalistes et les complotistes peuvent bien porter le deuil de ceux qu'ils ont tué par leur passivité et leurs mensonges !

Heureusement, fin décembre 2020, suite aux diverses communications du gouvernement et des chercheurs, on apprenait que parmi les 20% de Belges retissants à se faire vacciner, la plupart avait changé d'avis et souhaitait à présent se faire vacciner contre la Covid-19. Mais il restait encore entre 10 et 20% de la population réfractaires à toute vaccination. Certains étaient encouragés dans leur refus par les commentaires de certains lobbies comme les anti-vaccinalistes ou des politiciens comme par exemple l'ancien député européen écolo Paul Lannoye aujourd'hui âgé de plus de 80 ans qui  "ne veut pas servir de cobaye à un vaccin développé trop rapidement" (cf. L'avenir, 21 décembre 2020), un point de vue injustifié qui va à l'encontre de l'avis des spécialistes. Monsieur Lannoye fut d'ailleurs remis à sa place dans les jours qui suivirent par divers lecteurs plus objectifs et favorables à la vaccination.

Espérons que finalement la majorité de la population (au moins 75%) acceptera de se faire vacciner contre la Covid-19, ce qui permettra d'éviter des centaines de milliers de morts chaque année. Ce sera toujours plus utile que d'attraper la maladie et d'avoir des séquelles, mais surtout, nous serons en mesure de l'éradiquer.

Comme l'ont bien résumé Hanslik et Boëlle de l'Inserm précités, "il est important que les médecins communiquent de la façon la plus objective et factuelle possible. Nous pouvons surtout éviter le piège des discours engagés et combattants, qu’ils soient pro- ou anti-vaccination. Ils ne peuvent que desservir les objectifs de santé publique en amplifiant l'inquiétude du public ou en participant à la perte de crédibilité du milieu scientifique quand les propos ne peuvent être étayés par des estimations précises."

Faisons à présent le bilan de cette crise sanitaire. C'est l'objet du dernier chapitre.

Dernier chapitre

Le bilan de la crise sanitaire

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